Kostenvoranschlag</a>

Kostenvoranschlag

Gerne schicken wir Ihnen einen Kostenvoranschlag zu. Dafür benötigen wir drei Fotos von Ihnen: Foto von Vorne Kopf leicht gebeugt Foto von Oben, auf den Kopf Foto von der Seite des Kopfes Bitte füllen Sie das untenstehende Formular sorgfältig aus und laden Sie die drei Fotos (max. 2 MB gesamt) mit Hilfe des Formulars hoch. Die Erstellung des Kostenvoranschlags nimmt ca. 2 Tage in Anspruch.

Vorname*

Nachname*

E-Mail*

Straße

PLZ

Ort


Telefon*

Mobil Telefon


Alter

Geschlecht

Haarform 1

Haarform 2

Haarfarbe

Haben Sie in Ihrer Familie Haarausfall?

Ja

Nein

Welchen Typ Haarausfall haben Sie?



Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Typ 5

Typ 6

Welche Methode interessiert Sie?

FUT (Follikular Unit Transplantation) Streifen Entnahme

FUE (Follikular Unit Ekstraktion) Isolierte Wurzelentnahme

Beide

Was erwarten Sie von der Haartransplantation? Eigene Ergänzungen?



Foto / Vorderansicht

Foto / Seitenansicht

Foto / Draufsicht